臨床診斷的迷思與夏洛克法則的發想

我很喜歡將臨床工作者比喻為如偵探般的角色。抽絲剝繭的找出病人的問題，並給予適當有效率的解決方法。在Lisa Sanders的「診療室裡的福爾摩斯」一書中，得到了很多想法與做法上的印證以及有趣的啟發。



在醫療上，無論是學校裡的訓練或是臨床上的學習，我們都會學到一個共同的認知，就是評估診斷的重要性與必要性。然而在現實中，許多臨床工作者為了尋求迅速的解決問題，往往會節省評估診斷的時間，將更多的重點放在治療。隨著科技的不斷進步人們擁有的工具越來越多，為了尋求快速、精確、眼見為憑和科學的評估診斷，越來越習慣將評估治療的重點放在高科技的儀器檢查結果上，常見如X光、磁振造影(MRI)、電腦斷層掃描(CT)、正子造影技術(PET)、超音波(US)、血液檢查等生化或影響檢察。

由於事實取向，醫師常常不會讓病人把話說完，在美國有人曾針對醫師問診的錄音進行統計，結果發現75%的病人，話還沒說完就被醫師打斷，病人平均述說的時間僅約16秒左右，有的病人甚至只講了3秒就被打斷。然而一旦病人的話被打斷，就很難再完整陳述。根據錄音統計結果，在醫師插話以後，不到2%的病人能在完整的陳述。

此外，很多研究結果顯示，在問診結束後醫師和病人對診療的目的與病人的問題並沒有共識。而另一項調查研究則顯示有半數以上的病人在離開診間後，還沒有機會把所有的問題陳述清楚。其他的研究則顯示，醫師對病人的主訴認知不同的機率高達25至50%。

實際上，最好的臨床線索往往就在病人的陳述中。聽病人的訴說，不僅是最古老的診斷工具，也是最可靠的一種方式。根據統計，大多數的醫療診斷是得自於病人的訴說，而這種結果大約就佔了所有診斷的7至9成，即使是高科技檢驗和身體檢查也沒能夠有同等的功效。

雖然事實是如此，但多數醫者仍常常不太重視病人的陳述，甚至連病人病人自己也是。

此外，簡化評估診斷的不僅僅是醫師，許多的臨床治療師也常有如同上述的問題，並基於許多現實考量，而僅應用簡單的身體檢查評估結果，就直接進行治療。過度著墨於治療技術的應用，而未能將評估與治療做整合的結果，往往造成曇花一現的療效，或是總是繞著差不多的問題打轉處理，治療效果時而有效，時而無效，同樣的問題反覆發生，當下治療有效，病人回到家或走出診間後，問題又原封不動地回來了。

因此，欲速則不達的診斷方式、不完整的病人主訴、醫病間缺乏共識、缺乏全面性的評估與效率不足的治療方法，都會造成臨床上許多的瓶頸、問題甚至風險。

除了通過病人的主訴我們可以獲得高達7成以上的確診外，另一項古老、傳統卻實用的方式就是身體檢查，也是在復健領域中的理學檢查((Physical Examination, PE)在臨床評估診斷上亦佔有相當重要的地位，僅次於病人主訴。華盛頓大學內科教授麥吉(Steven McGee)認為科技診斷是重要的，但身體檢查也不可偏廢，有其必要性。據統計，如果醫者無法從病人的陳述中得到答案，還是有50%的機會可以從身體檢查中發現端倪。若身體檢查也查不出所以然，就得靠高科技檢查了。

美國康乃爾中心臨床醫學主任雷利(Brendan Reilly)做了一個臨床研究發現，有26%的病人(即四分之一的人)，可能因為仔細的身體檢查而有不同的診斷與治療。而在所有病人中，則有半數無法從身體檢查中得到正確的診斷，且經過一些合理的檢驗後，仍無法得到答案，必須等疾病與問題有了進一步的發展或病情惡化，才知道正確診斷。

而儀器檢驗只是得到診斷的一個方法，如雷利醫師所言，有時醫者只要親手為病人做身體檢查，確診的機率即有四分之一。但並非表示身體檢查可取代高科技檢驗。身體檢查是可以引導臨床醫者思考，協助找出最好、最有效率的評估診斷方式，如此才真正的省時、省錢與有效率的的最佳途徑。

 
透過彙整上述的結果後，整理出了一套夏洛克法則中的簡易評估金字塔，提供一個臨床思維的參考。

在臨床上、許多課程與書本中逐漸建構出一套思維法則。透過不同理論與臨床觀點的結合，建構出靈活且實用的臨床「夏洛克法則」。「夏洛克法則」的中心思想在於多變的臨床演繹法與歸納法。在方法上大致可分成兩種形式，一種是可以將問題簡單且快速的建立假設性診斷，並將評估與治療同步進行，以相當快的速度解決個案問題，此方法估歸為「單刀直入法」；另一種是將問題以多面向的系統做分析後，再歸納出一系列可能性與診斷結果，再予以精準確實的治療策略，此方法歸為「系統歸納法」。兩種方式可以獨立運用亦可結合使用，在夏洛克法則中，沒有所謂的[一套系統]或[學派]使用，以看似抽象卻有條理的方式歸納評估診斷治療的結果與方針，結合自由與法治的思想，便是夏洛克法則的獨特之處。
臨床演繹法與歸納法的發展是無遠弗屆的，我未來也會持續精進，也期待未來有機會能有更多的分享。

圖片來源:
1. http://media.taaze.tw/showLargeImage.html?sc=11100248713&width=340&height=474

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