手腦的藝術-顱薦椎治療

11月初從美國回來後，緊接著就是期待已久的顱薦椎治療(CronioSacral Therapy, CST)課程!顱薦椎治療(CronioSacral Therapy, CST)是同樣源自密西根骨病學大學，由約翰.優普哲(John Upledger)醫師所研創的一門深奧又有趣的技術。

任何一項技術都分為心法與手法兩個層面，在上完CST之後，個人的想法是這項技術的手法固然重要，但心法更遠比手法重要!從古醫家的觀點來看，更是一項以現代醫學角度詮釋「理氣」這項技巧的技術。從多年前習得古醫點穴療法後，就不斷進修學習更多新知，不停尋找答案，總算有一個比較接近於答案的拼圖出現了!

CST...從0克到5克的手法力量(手法力量因人而異)，由淺入深的融入組織，與組織合為一體，感受組織的律動，傾聽組織的聲音，傾聽身體內在醫生所要傳達的訊息，引導身體邁向自我療癒。看似輕柔的手法，實際上以柔克剛深層融入。

從傾聽站(listening station)、五大橫膈釋放、三種握顱法、第四腦室壓迫法(CV4)、枕顱底釋放(OCB)、硬膜管牽拉與釋放、腰薦椎鬆弛術到顱骨鬆弛術...，第一階段4天的課程便是如此的充實與實用，令人更加期待往後的系列課程。每一個技法步驟都有其目的與意義，如經典的第四腦室壓迫法...。

大腦的重量約1.3～1.4公斤左右，約佔全身重量的2%。但腦部所消耗的能量佔全身能量的四分之一，而腦部所需的耗能之多，產生的代謝廢物相對也多，除了血液、淋巴的循環系統進行排除廢物之外，也有其它的管道，將腦部的代謝廢物排出。根據近年的研究發現，大腦也透過腦髓液(CSF)來代謝腦部的廢物。而研究中也指出當身體放鬆(處於睡眠或麻醉時)，腦細胞的空間增加，有利腦髄液的進出，帶出腦部的廢物。而CST中的CV4技術，便是透過壓迫與釋放第四腦室，促使大腦的腦脊隨液的釋放與吸收，並且在執行CV4時，個案經常會感到昏沉、放鬆或馬上睡著。因此，透過CST來促進身體代謝、修復與循環，是一個既輕和又令人感到安全和放鬆的方法。

感謝Mariann Sisco老師風趣又豐富的詮釋了CST的精神與操作，非常期待未來的進階課程!!

參考文獻:

1.Lulu Xie, Hongyi Kang, Qiwu Xu, Michael J. Chen, Yonghong Liao, Meenakshisundaram Thiyagarajan, John O’Donnell, Daniel J. Christensen, Charles Nicholson, Jeffrey J. Iliff, Takahiro Takano1, Rashid Deane, Maiken Nedergaard, Sleep Drives Metabolite Clearance from the Adult Brain, Science 18 Oct 2013, Vol. 342, Issue 6156, pp. 373-377

密西根大學之旅-運動處方於徒手醫學上的輔助 Part 2

任何徒手治療策略和運動處方都需建立在一個初始的評估診斷方向上去執行。在骨病學（Osteopathy Medicine）的脊椎系列評估中，我們首先釐清一個概念，就是ERS與FRS的意思，這也是在臨床上經常被混淆的部分。

ERS：
1.關節的異動方向為伸直（Extension ）。
2.關節狀態偏向閉合（Close ）。
3.觀察靜態正常生理曲度如果是後凸（Kyphosis ）時，在ERS時則易呈現較平（Flat）或前凸（Lordosis）。
4.常見前彎（Flexion）或側彎（Side bending）旋轉（Rotation ）向對側時感到不適或受限。
5.常見久坐、久躺、彎腰容易產生不適與症狀。

FRS：
1.關節的異動方向為彎曲（Flexion ）。
2.關節狀態偏向打開（Open）。
3.觀察靜態正常生理曲度如果是前凸（Lordosis  ）時，在FRS時則易呈現較平（Flat）或後凸（Kyphosis ）。
4.常見伸直（Extension ）或側彎（Side bending）旋轉（Rotation ）向同側時感到不適或受限。
5.常見久站、久走、後仰容易產生不適與症狀。

在運動處方的課程中，一個經典的動作評估兼治療方式，叫做「骨盆時鐘（Pelvic Clocks）」。可以想像肚子是一個圓盤，圓盤的雙下緣是骨盆區，圓盤的雙上緣是胸肋下緣。動作時想像沿繞著圓盤的邊緣順時鐘/逆時鐘去貼合床面，產生動作。

在骨盆極致後轉後傾時為12點鐘，極致前轉前傾為6點鐘，骨盆向右轉(右側腰想像去貼床的感覺)為9點鐘，骨盆向左轉(左側腰想像去貼床的感覺)為3點鐘...。動作到哪一點中出現受限或障礙，便是有問題的評估結果。

再根據評估為ERS right、ERS left、FRS right、ERS left，去執行相對應的徒手技巧與運動方法。此外，亦可直接請個案執行「骨盆時鐘（Pelvic Clocks）」運動，直接進行處理，這也是一個方便且快速的處理方法。如下圖示之，根據受限的方向，可採直接技巧(Direct technique)或間接技巧(Indirect technique)，進行介入。

總結一個重點!評估診斷相當重要，只要弄清楚問題所在，在治療上亦有數種方法，可以直接或間接地將其解決，無論是使用肌肉能量技術(MET)、拮抗鬆弛術(SCS)、關節鬆動術(Mobilization)、快速關節操作(Thrust)等...。在這趟運動處方課程中，有非常多實用、簡單、快速的動作矯正與訓練方法，「骨盆時鐘（Pelvic Clocks）」只是其中一個經典且可同時多方應用的動作治療方法，如有興趣了解更多徒手醫學觀點上的動作治療方法，在未來的一些文章與課程中將會再介紹到。

密西根大學之旅-運動處方於徒手醫學上的輔助 Part 1

在去年12月與今年4月結束了密西根州立大學的徒手醫學原則與肌肉能量技術的課程受訓之後，終於迎來今年10月的「運動處方」課程。課程內容細緻的整合了經典的動作控制理論與神經肌肉訓練方法，將看似複雜的運動訓練，化繁為簡，並結合過去的課程中所教授的評估方法與治療方式，系統性的完整呈現。

在神經肌肉運動訓練方法中，過去最經典的大師派理論是Janda approach。Janda所提出肌肉失衡方法，至今仍是運動治療中應用相當廣泛的一套理論。針對短縮或緊繃的肌群做牽拉(stretch)與放鬆(release)，對延長或無力的肌群做誘發(facilitation)與訓練(strengthening)。透過動作評估找出哪些肌群被抑制(inhibition)，哪些肌群被過度誘發(over-facilitation)

當然事實並非如此簡單，因為失衡的軟組織同時也會影響骨體結構系統，使關節動作受限，與整體外觀上的歪斜產生。而失衡的軟組織也暗示了操控這些組織的神經網路系統同時也存在著某些問題。而這些神經系統的最高總指揮便是我們的大腦，因此，在神經肌肉運動訓練方法中…訓練大腦，變成了重要的中心思想。然而，有趣的是如果再更深入的探討，在大腦之上還有著另一個層面的因素在默默地影響著人們。這便進入了邊緣系統、情緒、環境、潛意識的層面了。

在第二部終將詳細介紹，如何以動作方法快速評估臨床問題，並在評估出的臨床問題後，如何應用相對應的運動方法予以矯正與介入。

To be continued...

物理治療與增生療法的臨床結合概念

復健治療是許多人為了避免手術、或手術後重新恢復健康而尋求的醫療方式。而隨著復健治療的知識與技術日新月異，越來越多人可在不用開刀的情況下，依靠保守治療將身體的損傷、疼痛與失能得到適當的改善，並逐漸恢復健康。提到復健治療，最主流的便是以徒手、運動、儀器三者一體的物理治療為大宗。在物理治療中，最精華的莫過於神乎其技的徒手療法，以及導正人類返璞歸真重拾健康的運動方法。然而，這次的主題中除了物理治療之外，要介紹另一種強效的再生治療技術...「增生療法」，並且如何將物理治療中，最精華的徒手整合運動治療方法與增生療法，在臨床上實際的結合應用，相輔相成，讓病人在有效率且較全面的治療下恢復健康。

增生療法:
「增生療法」是一種將可刺激身體組織重新增生修復或富有生長因子的溶液，透過注射的方式打到損傷的肌肉、肌腱、韌帶、軟骨的一種療法。並且廣泛的應用在脊椎與四肢的肌肉骨骼疾患(肩頸痠痛、下背痛、五十肩、網球肘、小聯盟肘(高爾夫球肘)、退化性關節疾病、肌腱炎、韌帶扭拉傷、足底筋膜炎等...)。在美國1930年代Dr. Hackett (增生療法之父)所發展出的一套完整的評估治療系統，據文獻統計接受增生治療後，有82%的患者得到顯著的改善。

以結構系統來說，關節的穩定是重要的基石，沒有穩定的關節將可能影響重要的功能系統(如一般日常身體活動、運動等...)，當結構與功能都出現問題時伴隨而來的問題就是組織受損或狀態異常。當然，也有很多情況是組織受損後，造成結構與功能的問題。然而，就關節不穩定來說，經常伴隨著兩種系統跟著出問題，便是韌帶系統與肌肉系統，當它們一旦受了傷便很難修復，尤其是韌帶系統的修復是更加困難的。而「增生療法」便是直接針對這些受傷的組織進行治療(尤其是韌帶、肌腱與軟骨)，刺激損傷的組織修復。

增生療法所注射的溶液主要程分為高濃度的葡萄糖，此外，也會添加維生素B12或維生素C，或少許麻藥以減少痠痛感，但絕不添加消炎藥(如類固醇)，因為那將會抵消增生療法的效果，所以絕不會也不可添加。而另一種增生療法的成分為自體血小板 (PRP)，透過抽血在經過離心之後，萃取出高濃度的血小板(血小板是身體內部一種相當強效的生長修復因子)，然而因為是自己的血小板，所以不用擔心有排斥反應或是血液感染的問題。另外還有增生強度比高濃度的葡萄糖高，僅次於血小板的高濃度血漿 (PPP)，同樣具有對組織修復相當好的效果。

因此，增生療法主要便是透過注射這些天然物質，啟動人體的修復機制，促使人體組織修復。但也曾有人詢問，葡萄糖為何能促使組織再生?據實驗證實，葡萄萄增生治療可吸引纖維母細胞，啟動自我修復的反應，促進韌帶與軟骨的修復。同時葡萄糖會與細胞的蛋白結合，形成身體的修復訊號，也可用以治療疼痛的神經，停止神經的疼痛訊號，由神經帶來修復的作用。

此外，增生療法也可針對受壓迫刺激的神經(神經解套治療)與沾黏緊繃缺水的筋膜做治療。透過以低濃度葡萄糖注射，將受壓的神經鬆開，將沾黏緊繃的筋膜一層一層打開，不僅對病人當下的強烈疼痛有快速抒解的效果，也對組織修復有正面的效益。
而且為求注射時可以更精準更安全的，打針打到受損的組織和目標位置點，醫師也會以超音波導引注射的方式，精準地打在目標組織上，而不至於偏差。

物理治療結合增生療法的應用:
增生療法能重啟身體的自我修復機制，透過注射將會刺激使局部組織產生發炎反應，以促使代謝掉原先造成疼痛的組織，同時也是啟動組織修復的第一期即發炎期。一般透過溫熱敷，會使其局部循環增加，使藥效更好，也可減少注射後的痠脹感(注射後的痠脹、痛感，一般持續時間短則一天，中則兩到三天，長則五天至一週，但會隨著時間逐漸減輕。)。然而，除了溫熱敷之外，使用正確的徒手治療與運動效果將更勝於溫熱敷所帶來的效益(三者皆執行會更好)。

在徒手治療中可以針對骨骼關節、肌肉、肌腱、筋膜、血管、淋巴、神經、內臟、經絡等去做處理。各式的徒手治療方式非常多，在此就不逐一做介紹了。但無論是哪種徒手療法只要評估診斷對了，治療策略對了，都能深有其效 。在運動訓練上，中軸與四肢的核心訓練非常重要。人體的關節之所以可以維持良好的穩定，主要是由於肌肉系統與韌帶系統的穩定維持，一旦當其中一個系統出了問題，另一個系統便要獨挑大樑，而一旦兩個系統都出了問題，那病人的疼痛與失能問題將會更難解決，或是需要更久的時間修復自癒。許多時候人們的韌帶系統受傷、鬆弛或不夠強壯，深部的核心肌群就扮演了極為重要的穩定角色。而適當的運動訓練不僅可以強化深部核心，以此協助穩定韌帶的功能，使韌帶得以有時間好好修復或修復的更好更快(透過增生療法)，還可以透過改變大腦，修正人體的動作模式與慣性姿勢，使病人不至於繼續使用不良的姿勢或動作方式持續刺激受傷的組織。另一方面，在臨床上經常被問到或遇到一個常見的問題......
當病人今天來同時要接受增生療法與物理治療時，應該先打針(增生療法)，還是先做物理治療(徒手治療或運動)。
我的回答一般是，需評估病人的狀況，根據不同人的狀況，先後會有不同。但一般情況下是打針或物理治療誰先誰後都可以!

情境一、先打針(增生療法)，再做物理治療(徒手治療或運動)。
解:
打針之後很多人當下會感到酸、痛、脹等發炎反應，因此，適當的徒手治療可以達到促進局部組織的血液淋巴循環，使組織中的代謝廢物排除，營養得以進入，有利於組織修復得更好更快(加乘增生療法的修復效果)，發炎產生的不適感的持續時間縮短，甚至當下解除，讓病人的舒適度增加。此外，透過徒手治療的方式將打針後，產生發炎疼痛的神經訊號源關閉，也是一個相當強效的方法。如果能使病人在相對較不痠、脹或痛，或相對舒服的情況下，使組織更好修復或修復的速度加快，這不僅是件令人愉快的事，也達到醫病雙贏的結果。

情境二、先做物理治療(徒手治療或運動)，再打針(增生療法)。
解:
有些人在打針後所產生的發炎反應太過強烈，有時會影響徒手治療的操作，有時會影響治療過程中的回饋判斷，甚至因為太痛根本無法專注在身體回饋與動作訓練上，因此，會建議溫熱敷之後直接休息。或是經歷過打針的痛後，自覺沒有心力在接受徒手治療或進行動作訓練，也是建議溫熱敷之後直接休息。又或是在打針前，有些結構或生理狀態應該先予以調整之後再行注射，會使生長修復的狀況更好。一般便是在上述三種情況下，會讓病人先做物理治療(徒手治療或運動)，再打針(增生療法)。

物理治療的應用原則:
如果今天透過評估在治療上的取向將以關節鬆動術(Mobilization)或更強力的關節鬆動術(Thrust)建議在打針前施作。目的在於先將結構復位後，再對相關的韌帶進行增生注射，效果更佳。除此之外，其他針對肌肉、筋膜、神經、血管、淋巴、內臟、經絡等的徒手治療方法則比照上述的兩種情境做應用。

而運動訓練與動作矯正也是比照上述的兩種情境做應用。但多數的情況下會建議在打針前執行，或是打針後休息幾天，待發炎反應過了，再執行運動訓練與動作矯正。如此一來，不僅在動作評估上會更準確，病人也不會因為當下打針後的不適感，無法專注遵從動作口令與執行動作。

結語:
造成人體的病痛與失能的成因非常多，無論從哪一個身體的組織或系統(肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、骨骼關節、軟骨、內臟、神經、經絡等)為主軸切入，最終依舊會回到一切問題的本質。臨床上常見的謬誤是，專業人員往往只專注於處理某一個或兩個組織或系統，然而人體的複雜度很多時候是超出人類自己的想像與認知。人類所開發的每一種治療方法，往往只能處理70%以上的病人，而以問題改善程度來說，往往都會進步到一個瓶頸的程度就難以再往上進一步改善，此時，思考瓶頸的原因與變更臨床處理策略便是專業人員的首要任務。

很多的臨床瓶頸或困境，往往來自於兩種情況。其一，醫者本身的能力精熟度與經驗值，其二，堅守特定的理論、想法與思維模式，永遠繞著同一套治療系統或組織在處理和看待臨床問題。前者易解決，只需要透過不斷的學習與練習便可改善。後者則不易解決，而且也將侷限了專業人員的眼界與判斷力。人們相信眼見為憑的事物，但更要相信，有時眼見不一定為憑。人類之所以天生下來會存在著理性的判斷與感性的直覺(感覺)，意識、下意識與潛意識，都是有原因的，只有在它們被啟發之後，並彼此間相輔相成，達到一個良好的平衡，人才能在處理任何事物上得到更好的結果。因此，人從出生到死亡都必須一直在做學習，任何的學習。當然也包含了學習找到最佳的平衡。在古代儒家的說法中，也就是中庸之道的概念。

以上的文章將增生療法與物理治療結合增生療法的應用作了一個簡單的介紹。在徒手和運動物理治療中，還沒有有效的方式可以治療韌帶與軟骨的受損，而增生療法則完全彌補了這個部分，而且更加針對韌帶系統與軟骨的部分做有效的治療。而光只是打針也無法強化變弱的肌肉與失衡的肌群、改變大腦中的動作模式、過度受限與失序的關節狀態、緊繃的內臟筋膜、氣血失調的臟腑經絡等。但兩者間的結合應用漂亮的詮釋了截長補短，相輔相成的結果，而且更有療效加成的效應。期待未來持續的整合與進步，也希望有更多時間可以做更多相關的臨床心得與分享。






圖片來源:
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呼吸的力量(一)

[呼吸]是一項基礎的生理功能，也是人體運動的基礎。在臨床上，病人在做運動訓練和矯正或是治療師要以徒手方式介入治療，在這些情境下，無論是病人或治療師，呼吸對他們而言都是一項不可或缺的要件，但卻最容易被忽視的環節。

呼吸對運動訓練的重要性:
舉一個經典的觀念作為例子。彼拉提斯(Pilates)是一項早已盛行全球多年的運動，用在訓練高強度的運動選手，或是治療身體功能不好的病人都相當適用。而彼拉提斯同時也是許多人耳熟能想的經典核心運動之一。
然而，在彼拉提斯的五大原則中，第一條原則便是呼吸，強調橫膈膜的呼吸方法，將空氣吸道胸廓的下方兩側與後側，以三度空間的呼吸方式，然後透過深吐氣，誘發深層的腹橫肌，微微收縮骨盆底肌亦可協助腹橫肌的啟動。這便是在執行彼拉提斯運動過程中所特別強調的一個部分。
因此，透過呼吸誘發深層核心，以提供運動過程中身體有更好的穩定性，動作將會更有效率和安全。
當然，不僅僅是彼拉提斯，而是所有的運動訓練都應建立在良好的呼吸模式下執行。

呼吸對徒手治療人員的重要性:
一、與上述的核心觀念同理。在執行徒手治療時，治療者本身就是在執行一項精細的動作，為了使身體更好的發力、增加專注力與敏感度、為了使身體不會在執行徒手治療過程中自傷其身，過程中治療者自身的核心穩定非常重要，而良好的核心穩定，建立在好的呼吸模式下，這便是一個重要且簡單的徒手治療原則。

二、在古醫學中曾提及[意念在手，以氣導力]。這在六筋經點穴療法中是一項非常重要的觀念。在早期我學習點穴療法後，將此觀念導入其他物理治療的許多徒手治療中，都得到相當正面的效益和回饋。這個概念主要有兩個目的...

第一、徒手治療過程中不以蠻力出力，而是透過呼吸吐納運用丹田氣，並以氣引導發力。(詳細的部分將在未來的文章與相關主題課程中介紹到)

第二、治療者透過意念導引呼吸至雙手，並透過自身呼吸導引氣與力進入治療部位，進行一系列的感受、體察、調整與深入治療等...。(詳細的部分將在未來的文章與相關主題課程中介紹到)
然而，將呼吸引導至徒手治療的應用，十分抽象也有一定的難度，在此僅做簡單的提及，詳細的部分，將在未來的文章中說明，或是在相關的主題課程中做詳述。

近年來呼吸與核心的重要性與訓練漸漸被強調，許多早期和近代的國外徒手和動作治療學派大師所提出的理論與技術也被引進國內，充實了復健治療領域的知識庫。然而，早在中國古代，這些觀念就早已被老祖先們發展出來，並且應用的出神入化，只是與現今西方醫學與科學所詮釋的方式有所不同而已。古人在練氣功時，最初都是由呼吸吐納開始的，也就是將氣吸入丹田，基本功法包含三個要件，修練的材料即[氣]、修練的部位即[丹田]、修練的動作即[呼吸]。而這些古人所發展出來的深度智慧，透過現代醫學與科學的方式，也得到了另一種詮釋，雖然不盡完全，但這也表示一切仍有繼續發展的空間。

從上述而論，[呼吸]這件事無論是在過去還是現代，東方還是西方，都被視為是一件極為重要的事情。而在復健治療中，無論是治療者還是病人，徒手治療還是運動訓練，也都是一件不可或缺的要素。可惜的是...知道的人多，悟理的人少，悟理的人有，行動的人更少，因此，如何應用呼吸去做更多事情是值得被推廣的。

呼吸與氣、呼吸與核心、呼吸與徒手治療、呼吸與診療法等相關系列課程與文章，如果大家有興趣未來也將一一推出。



圖片來源:
https://i2.kknews.cc/large/10250002ff95b1189c53
http://www.pilatesdoc.it/Foto/JHPilate/pilates1.JPG
https://correctiveexercise.files.wordpress.com/2016/11/pic11-270x300.jpg?w=820
http://www.jlxwys.com/UploadFiles/2016-10/2016102711245343012.jpg